TOXINA BOTULÍNICA. INTRODUCCIÓN Y SU UTILIDAD EN LAS ALTERACIONES EN LA FUNCION DE LA VEJIGA Y DEL ESFÍNTER URETRAL

Entrevista al Dr. Christopher Smith, Profesor asistente del Departamento de Urología del Colegio de Medicina Baylor, Texas.
Octubre 2003

La entrevista se realizó vía correo electrónico ya que el Dr. Smith se encontraba de servicio bajo las órdenes del ejército en Alemania.

MECANISMO GENERAL DE ACCION

¿Qué es la toxina botulínica y cuándo fue descubierta?
(Dr. Smith) El Botulismo fue descrito por primera vez en Alemania en el siglo XVII, al observar que los pacientes afectados experimentaban parálisis generalizada. En los años de 1900, los investigadores Dickson y Shevsky descubrieron que la toxina del Botulismo aparentemente inhibía la función de los nervios. Finalmente en 1949, Burgen descubrió que la toxina actuaba en la sinapsis del nervio bloqueando la acetilcolina, que es un neurotransmisor y con esto se afecta el funcionamiento del músculo, en otras palabras le ocasiona una parálisis temporal.

Existen siete distintas neurotoxinas conocidas como A, B, C, D, E, F, y G, desde su introducción para uso clínico en los años 80´s, la toxina botulínica A (BTX-A) Ha sido utilizado satisfactoriamente para el tratamiento de varias condiciones clínicas, incluyendo el blefaroespasmo (espasmo del párpado), estrabismo, distonias focales, espasmos musculares e hiperhidrosis (Sudor excesivo) y acalasia (falta de relajación del músculo del esófago).

En Urología, el BTX-A ha sido utilizado en la Disinergia Detrusora del Esfínter (DDE), estos pacientes tienen contracciones elevadas del esfínter durante la micción. Los efectos clínicos después de la inyección de la toxina inician a los 2 a 3 días y son reversibles, Estudios realizados demostraron que inyectando BTX-A en la uretra, permite reducir la presión del esfínter. Se realizó un estudio a 21 pacientes que fueron referidos a nuestra clínica, dice el Dr. Smith, todos los cuales fueron evaluados con estudios urodinámicos, dándoles seguimiento desde el 3er. hasta el 15º mes, y continuando con las inyecciones de BTX-A en el esfínter uretral, permitiendo con esto la disminución en la presión uretral en un promedio del 38%. El 67% de los pacientes reportaron un mejoramiento en sus patrones en la micción, además no hubo complicaciones, ni se reportaron efectos secundarios en dichos pacientes.

En la vejiga, los datos se incrementaron en las aplicaciones clínicas de BTX-A, específicamente para Vejigas hiperactivas. Un estudio reciente realizado por el Dr. Schuge y colaboradores demostraron un incremento significativo en la capacidad máxima de la vejiga en un promedio de 296ml a 480ml y una baja significativa de la presión del detrusor durante la micción. El seguimiento de este estudio a largo plazo, por el mismo grupo de investigadores en 87 pacientes con hiperreflexia del detrusor, obtuvieron buena respuesta entre 4 y 14 meses sin reporte de efectos adversos.

¿En qué otras aplicaciones de Urología y piso pélvico ha sido utilizada la toxina botulínica?
(Dr. Smith) Las inyecciones de BTX-A, se han extendido mas allá del reino de las vejigas neurogénicas, a pacientes con alteraciones en la capacidad vesical y disfunción en la micción, Radziszewski y colaboradores han reportado efectos favorables con las inyecciones intravesicales de la BTX-A, en un estudio piloto realizado a pacientes con vejiga hiperactiva u obstrucción funcional, demostrando una mejoría en la micción.

El Dr. Ziemann y sus colegas presentaron sus experiencias usando BTX-A con pacientes con síndrome severo de urgencia urinaria, que no habían respondido favorablemente a otros tratamientos, cuatro de siete de estos pacientes respondieron al tratamiento con una disminución en la frecuencia así como un incremento en la capacidad de la vejiga.
¿Permanece la toxina botulínica en el órgano específico en donde fue inyectado, o cuenta con el potencial para migrar a otros órganos?
(Dr. Smith) Evidencias anteriores, utilizando la toxina botulínica, se identificaron residuos en la espina central, sin embargo la mayoría de los investigadores piensan que se trataban de desechos y no del producto específico. En resumen, la mayor evidencia es que la toxina actúa en la periferia de el lugar en donde fue inyectado y los efectos son mínimos.

Muchos pacientes de Cistitis Intersticial (CI) han participado en estudios sobre la toxina botulínica, ¿cómo los puede ayudar contra la CI o contra los problemas del piso pélvico?
(Dr. Smith) Nos encontramos investigando la toxina botulínica para casos de CI refractaria, caso por caso. Personalmente no tengo conocimiento de pruebas sobre CI, nos gustaría designar estas pruebas en un futuro cercano, basados en algunos resultados clínicos, sin embargo debemos ser cautelosos en lo que realmente significa decir que la toxina botulínica sea un tratamiento efectivo para pacientes de CI.

Basados en su experiencia sobre las investigaciones realizadas, ¿Los efectos de la toxina botulínica inyectada en la vejiga son completamente reversibles, y cuánto tiempo se lleva en eliminarse?
(Dr. Smith) Sí, los efectos típicos comienzan a disminuir en un periodo de 4 a 6 meses, inclusive en pacientes con vejiga hiperactiva, los efectos disminuyeron después del 9o. mes de la inyección.

¿Los Urólogos se encuentran contentos con este nuevo tratamiento?
(Dr. Smith) Yo pienso que los Urólogos se encuentran más contentos acerca de la toxina botulínica como una herramienta particularmente para tratamientos neurogénicos y de vejigas hiperactivas, pero el verdadero problema es la falta de aprobación por parte de la FDA.

¿Cuál es el tiempo de acción de la toxina botulínica desde su inicio hasta que termina?
(Dr. Smith) La toxina botulínica es relativamente fácil de administrar, requiere de 30 minutos de anestesia, comienza a hacer efecto dentro de los siguientes 5 a 7 días, y los efectos duran alrededor de 4 a 6 meses.

¿Cuál sería el término conocido como largo plazo para los efectos de la toxina botulínica utilizado en la vejiga?
(Dr. Smith) No existen estudios clínicos sobre los efectos a largo plazo de la toxina botulínica (>5 años), pero literatura reciente como experiencia personal sugiere que el paciente tolera múltiples inyecciones (mayor a 5 dosis) con los mismos resultados y posiblemente un poco mas prolongados con cada inyección.

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO

¿Quién califica para el tratamiento con la toxina botulínica?
(Dr. Smith) Yo utilizo la toxina botulínica como último tratamiento en pacientes con vejiga hiperactiva, en los cuales han fallado terapias tanto oral como intravesical y se encuentran en el punto en que el siguiente tratamiento sería llevarlos a cirugía.

En caso de existir, ¿Cuáles serían los efectos secundarios?
(Dr. Smith) Personalmente no tengo identificado algún síntoma que pudiera ser un efecto secundario con el uso de toxina botulínica en algún paciente, sin embargo, existen pocos casos en donde una mayor dosis de la toxina o en una formulación diferente lleva a una elevación generalizada de la enfermedad en algunos cordones espinales.

¿Cuál sería el curso regular del tratamiento con toxina botulínica?
(Dr. Smith) Los pacientes pueden ser tratados bajo anestesia local o general, e inclusive en algunos casos los pacientes pueden ser tratados en el mismo consultorio utilizando anestesia local.

¿Cuánto tiempo toma en hacer efecto completamente después de la inyección?
(Dr. Smith) En nuestra experiencia del 5º al 7º día posterior a la inyección en vejiga y de 2 a 3 días después de una inyección en el esfínter.

¿Puede ser utilizado en conjunto con otros tratamientos tradicionales como el ELMIRON o DMSO?
(Dr. Smith) Como se comentó anteriormente, la toxina botulínica sería el ultimo recurso para la CI, debido a que en su caso tanto el ELMIRON como DMSO fallaron.

¿Los pacientes asociados al tratamiento con toxina botulínica, obtuvieron alivio inmediato?
(Dr. Smith) Regularmente los pacientes tratados con toxina botulínica obtuvieron una reducción significativa en lo que a dolor se refiere.

¿Cómo un paciente puede encontrar a un medico con experiencia en el uso de la toxina botulínica?
(Dr. Smith) Por ahora, solamente conozco algunos doctores experimentados en el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de la CI, estos son: (Yo mismo, Dr. Michal Chancellor en Pittsburg y Ray Rackley en Cleveland), deben existir más, sin embargo no los conozco.

¿Qué tipo de entrenamiento debe recibir el doctor para calificar?
(Dr. Smith) El procedimiento actual para la inyección de toxina botulínica es prácticamente simple y no requiere de instrucciones específicas.

¿El paciente deberá de participar en un estudio de investigación antes de recibir la toxina botulínica?
(Dr. Smith) El problema real está en los costos. Me gustaría costear un estudio piloto de toxina botulínica para la CI con el fin de ver si realmente es una opción en el tratamiento. No creo que a alguien le guste pagar entre $500.00 y $600.00 USD por cada dosis de la toxina.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

¿Como se realiza el tratamiento?. ¿Usualmente se realiza con una hidrodistención bajo anestesia?
(Dr. Smith) Efectivamente se realiza bajo anestesia junto con una hidrodistención.

¿Cuantos puntos de inyección son puestos durante el tratamiento?. Un paciente reportó hasta 25 puntos de inyección en la vejiga.
(Dr. Smith) entre 20 y 30 inyecciones o puntos de inyección son necesarios para esparcir la toxina alrededor de la vejiga, particularmente el trígono, y la base de la vejiga.

¿Qué tipo de anestesia es preferible?
(Dr. Smith) Cualquier tipo de anestesia es recomendable.

POST TRATAMIENTO

¿Qué siente el paciente después del tratamiento?
(Dr. Smith) Se siente igual que después de haber realizado una hidrodistención.

¿Es la retención un problema después del tratamiento? ¿Es normal que se envíe a un paciente a casa con un catéter por algunos días? ¿Puede correr el riesgo un paciente de requerir de un cateterismo por el mismo?
(Dr. Smith) En pacientes en que se utilizan altas dosis (100 a 200 unidades) he notado, en algunas ocasiones, problemas como orina residual elevada e inclusive con retención en algunos casos raros. Nosotros tratamos de evitar esto inyectando solamente en el trígono y la base de la vejiga utilizando pequeñas dosis (100 unidades). Siempre instruyo a los pacientes acerca de los riesgos potenciales.

¿Usualmente que ayuda a los pacientes a sentirse mas confortables?
(Dr. Smith) El uso de Pyridium.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Puede trabajar la toxina botulínica mediante una instilación intravesical como lo hace el DMSO, o es necesario su aplicación mediante inyecciones?
(Dr.Smith) Hasta el momento es necesaria su aplicación vía inyección, me gustaría realizar un tratamiento mas práctico, que pudiera ser vía instilación.

Los dermatólogos comentan que es necesario que se apliquen al menos 4 dosis para conseguir los efectos deseados. ¿Esto es cierto también para lo referente a la vejiga?
(Dr. Smith) Existen casos anecdóticos de que algunos pacientes lograron los efectos deseados después de varios tratamientos.

Hemos leído que después de varios tratamientos, se requieren las inyecciones con menor frecuencia. ¿Esto es cierto?
(Dr. Smith) Si así fuera, quiero entender que la toxina tiende a desaparecer mas lentamente de la vejiga, si esto es correcto. Pero como le comente anteriormente, no existe evidencia escrita al respecto.

¿Puede la toxina botulínica dañar el hígado?
(Dr. Smith) No tengo evidencia hasta el momento de que suceda esto con las inyecciones.

Una percepción es que la toxina botulínica puede debilitar o dañar los músculos. ¿Esto es cierto?
(Dr. Smith) La toxina botulínica en esencia debilita o puede llegar a paralizar los músculos al dañar los nervios que los estimulan, sin embargo, los efectos son reversibles y los músculos eventualmente adquieren su función normal o anormal.

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Ligas relacionadas
El sitio de la Biblioteca Nacional de Medicina publica las últimas investigaciones realizadas en el uso de la toxina botulínica en la vejiga.

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Christopher Smith, MD,
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